BASIC DETAILS Last name First name Middle name Sex MaleFemale Male Female Date of birth City of Birth Nationality CONTACT INFORMATION Email Mobile phone Skype Instagram Facebook TikTok PERMANENT ADDRESS Street and number City Country Postal code CORRESPONDENCE ADDRESS -----for important documents sameother same other Address (street and number) City Country Postal code EMERGENCY CONTACT Relationship Full name Email Mobile phone Address same as permanentsame as correspondenceother same as permanent same as correspondence other Address (street and number) City Country Postal code STUDIES Name of Institution City Field of study Years of studies —Proszę wybrać opcję—12345 Expected year of graduation —Proszę wybrać opcję—202220232024202520262027202820292030 Type of study —Proszę wybrać opcję—bachelormasterengineerother PASSPORT DETAILS Passport number Expiration date (must be min 6 months after program end date) Country of issuance Polandother Poland other a) if not Poland, what country? b) what kind of permit do you have? —Proszę wybrać opcję—residence cardvisaother c) expiration date (if document is not valid until end of program you must extend it before departure) VISA INFO Have you ever been in the United States? yesno yes no If yes, what purpose? —Proszę wybrać opcję—tourist visaJ-1 visa (Work and Travel USA, Internship or Camp)J-1 visa (High School)F-1 visaH2B visaother Have you ever been denied an American visa? yesno yes no Have you been arrested? yesno yes no WORK AND TRAVEL USA Select WAT program option: —Proszę wybrać opcję—A - self-placementB - placementB - connect service If option B (placement)- which job offer are you interested in? Preferred work dates: From To Who else will travel with you on the WAT program? Flight ticket option (refer to program agreement) —Proszę wybrać opcję—BTC arrangedself-arranged How did you learn about our program? friendsinternet searchfacebookinstagramposterpresentation friends internet search facebook instagram online/live presentations school presentation REFERRED BY PROMOTION CODE Promo Code Zgoda 1 1) Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. Zgoda 2 2) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z organizacją i realizacją mojej usługi/wyjazdu przez firmę Business Travel Club Sp z o.o., z główną siedzibą na ul. Kopernika 30, 00-336 Warszawa, NIP: 123-09-34-793, która jest administratorem danych osobowych. Zapoznałem/-am się z informacjami zawartymi w Polityce Prywatności. Zgoda 3 3) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu "Work and Travel USA" zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych, DZ. U. NR 133 POZ. 883). Zgoda 4 4) Wyrażam zgodę na otrzymywanie komunikatów o charakterze informacyjnym oraz handlowym od Business Travel Club Sp z o.o. drogą elektroniczną, SMS-em oraz pocztą tradycyjną. Zgodę można wycofać w każdym czasie w sposób określony w Polityce Prywatności. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwrzania dokonanego przed jej wycofaniem. Zgoda 5 5) Wyrażam zgodę na podawanie adresu mailowego innym uczestnikom, którzy jadą do tego samego pracodawcy/tej samej miejscowości. [cf7sr-simple-recaptcha]
